Plano de Saúde Negou um Exame Prescrito pelo Médico. Isso é Legal?

Poucas situações são tão angustiantes quanto estar em um momento de vulnerabilidade de saúde e, ao buscar o tratamento indicado pelo seu médico de confiança, receber uma negativa do plano de saúde. A justificativa é quase sempre a mesma: “o procedimento não consta no rol da ANS“.

Essa resposta, dita em um tom burocrático e definitivo, deixa muitos consumidores desamparados e confusos. Afinal, se o médico, que é o especialista, indicou o exame como essencial, como o plano pode simplesmente recusar a cobertura?

Se você está passando por isso, saiba que essa negativa pode ser, e frequentemente é, abusiva e ilegal.

O Que é o Rol da ANS e Por Que Ele Causa Tanta Polêmica?

O Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) é uma lista que define a cobertura mínima obrigatória que todos os planos de saúde devem oferecer. Ele inclui consultas, exames, cirurgias e outros tratamentos.

Durante anos, o grande debate jurídico foi sobre a natureza desse rol: ele seria taxativo (contendo absolutamente tudo o que os planos devem cobrir, e nada mais) ou exemplificativo (contendo apenas exemplos do mínimo obrigatório, permitindo a cobertura de outros procedimentos não listados)?

As operadoras de saúde sempre defenderam o caráter taxativo para limitar seus custos. No entanto, a Justiça, em inúmeras decisões, e mais recentemente a própria legislação, têm adotado uma visão mais protetiva ao consumidor.

A Lei e a Justiça ao Lado do Paciente

Após muita discussão, a Lei nº 14.454/2022 alterou a Lei dos Planos de Saúde para estabelecer critérios que superam a ideia de um rol taxativo. Na prática, a lei veio para confirmar o entendimento que a Justiça já aplicava: o rol da ANS é, sim, a referência de cobertura, mas não pode ser usado para limitar tratamentos essenciais.

De acordo com a legislação atual e a jurisprudência consolidada, para que um procedimento não listado no rol seja de cobertura obrigatória, basta que ele cumpra um dos seguintes critérios:

Tenha comprovação de eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou
Seja recomendado por órgãos técnicos de renome nacional (como o CONITEC) ou estrangeiro.

Em termos simples: se o seu médico prescreveu um exame ou tratamento como essencial para a sua saúde, e há respaldo científico para essa indicação, a recusa do plano de saúde em cobri-lo é considerada abusiva.

A decisão sobre qual é o melhor tratamento para o paciente cabe ao médico que o acompanha, e não ao plano de saúde.

O Que Fazer Diante de uma Negativa?

Se o seu plano de saúde negou a cobertura de um exame ou tratamento prescrito, não aceite a decisão passivamente. Siga este passo a passo para defender seus direitos:

Exija a Negativa por Escrito: Este é o passo mais importante. Nunca aceite uma recusa verbal. A operadora do plano de saúde é obrigada por lei a fornecer a negativa por escrito, com uma linguagem clara e indicando o motivo da recusa. Este documento é a sua prova principal.
Peça um Laudo Médico Detalhado: Converse com seu médico e peça que ele elabore um laudo detalhado, explicando a importância e a urgência do exame ou tratamento para o seu caso específico, e justificando por que outras alternativas (se houver) não são adequadas.
Tente a Reconsideração Administrativa: Com a negativa por escrito e o laudo médico em mãos, você pode tentar um pedido de reconsideração junto à ouvidoria do plano de saúde.
Busque a Justiça com um Pedido de Liminar: Se a negativa persistir, o caminho mais eficaz é a via judicial. Com a ajuda de um advogado especialista em Direito da Saúde, é possível entrar com uma ação para obrigar o plano a custear o procedimento. Em casos de urgência, o advogado pode fazer um pedido de liminar, que é uma decisão provisória e rápida que pode garantir a autorização para o exame ou tratamento em questão de dias, ou até horas, antes mesmo do fim do processo.
Indenização por Danos Morais: Além de garantir a cobertura, a recusa indevida, que agrava a aflição do paciente em um momento delicado, pode gerar o direito a uma indenização por danos morais.

Sua saúde é seu bem mais precioso e não pode ser limitada por cláusulas contratuais abusivas. Conhecer seus direitos é a ferramenta mais poderosa para lutar por um tratamento digno e adequado.

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